PICOTS · ELIGIBILITY CRITERIA

핵심질문의 구성

Table 3-1. Eligibility criteria (PICOTS)

구분	포함기준	배제기준
P 대상	표준 치료에도 불구하고 조절되지 않는 성인 중증 천식 환자	소아 · 청소년 환자에 국한되거나 비중증 천식 환자에 국한된 경우
I 중재	Reslizumab 3.0 mg/kg 4주 간격 정맥 투여	Reslizumab을 사용하지 않은 경우
C 비교	위약	위약 대조군이 없는 경우
O 결과	천식 급성 악화, 천식 조절도, 폐기능, 삶의 질, 이상반응	주요 건강결과 중 하나도 보고하지 않은 경우
T 시점	16주에서 52주까지	—
S 설계	무작위 대조군 연구	무작위 대조군 연구가 아닌 경우

RECOMMENDATION

권고문

표준 치료에도 불구하고 적절히 조절되지 않는 성인 중증 천식 환자에서 reslizumab 추가 치료를 제안한다. (중등도, 시행, 조건부 권고(*호산구성 천식))

근거수준

중등도

권고방향

한다

권고강도

조건부

KEY RATIONALE · EtD

권고문 도출 핵심내용 정리

근거기반의사결정틀(Evidence to Decision, EtD)의 9개 영역을 종합하여 권고를 도출하였다. 영역별 최종 판단은 다음과 같다.

Table 3-2. Summary of Evidence-to-Decision Judgments

EtD 영역	최종 판단
1. 바라는 효과	보통
2. 바라지 않는 효과	경미함
3. 근거의 확신도	중등도
4. 가치	아마도 중요한 불확실성/변동성 있음
5. 효과의 균형	아마도 해당중재선호
6. 필요자원	중간비용 증가
7. 형평성	아마도 감소됨
8. 수용성	아마도 수용됨
9. 실행가능성	아마도 실행됨

상세 근거는 본문 주요지표 참조

바라는 효과 · 보통

KEY METRICS · DETAIL

주요지표 · 바라는 효과

전체 바라는 효과의 4개 건강결과 중 MCID 이상의 효과 크기를 보이면서 통계적으로도 유의한 결과는 1개(Annualized acute exacerbation rate(AAER)), MCID를 넘어서지는 못했으나 통계적으로 유의한 결과는 3개(Asthma control(ACQ score), Lung function(FEV1 (L)), Quality of Life(AQLQ))이었다.

건강결과별 상세:

Annualized acute exacerbation rate(AAER): RAR 0.45 (0.35–0.56), 274 감소/1,000인년 (324–219 감소)
Asthma control(ACQ score): MD -0.25 (-0.33–-0.17), MD -0.25 (-0.33–-0.17)
Lung function(FEV1 (L)): MD 0.13 (0.08–0.17), MD 0.13 (0.08–0.17)
Quality of Life(AQLQ): MD 0.24 (0.12–0.36), MD 0.24 (0.12–0.36)
사망에 대한 건강결과는 총 3개 연구가 보고하였으나, 전체 사망 사건은 대조군에서 발생한 1건뿐이었다. 3개 연구 중 2개 연구는 양 군 모두 사망 사건이 없었으며, 정량적 효과추정은 사실상 단일 연구의 단일 사건에 의해 결정되는 구조였다. 따라서 상대효과 또는 절대효과의 통합 추정치를 제시하는 것은 부적절하다고 판단하였고, 사망 결과는 서술적으로 제시하였다.

Figure 3-1. Desirable effects · significance (null) and clinical importance (MCID)

← lower is betterMD 0 / RR 1 (null)higher is better →

MCID met + significant significant, MCID not met not significant ┊ null 기준선 · ┊ MCID threshold

각 건강결과를 자신의 이로운 방향(낮을수록/높을수록 좋음)으로 그렸다. 회색 중앙선은 null(MD 0 / RR 1)이며, 95% 신뢰구간이 이 선을 교차하면 통계적으로 유의하지 않다. 주황색 점선은 각 결과의 MCID이고, 그 너머의 음영 구간이 임상적으로 중요한 효과 영역이다. 전체 CI가 MCID를 넘어서면 채운 마커(filled), 유의하나 MCID를 교차하면 빈 마커(hollow)로 표시된다.

위원회는 바라는 효과의 크기를 보통으로 결정하였다.

바라지 않는 효과 · 경미함

KEY METRICS · DETAIL

주요지표 · 바라지 않는 효과

전체 바라지 않는 효과의 3개 건강결과 중 MCID 기준은 충족했으나 통계적 유의성에는 도달하지 못한 결과는 2개(Any adverse events, Serious adverse events), MCID 및 통계적 유의성 모두 도달하지 못한 결과는 1개(Back pain)이었다.

건강결과별 상세:

Any adverse events: RR 0.93 (0.85–1.01), 56명 감소/1000명 (8–121명 감소)
Serious adverse events: RR 0.83 (0.58–1.17), 15명 감소/1000명 (15–36명 감소)
Back pain: RR 1.08 (0.65–1.82), 3명 증가/1000명 (31–13명 증가)

Figure 3-2. Undesirable effects · relative risk (RR) vs placebo

← lower harmRR 1.0 (null)higher harm →

harm significantly reduced harm significantly increased not significant ■ harm below MCID (acceptable) · ┊ null RR 1.0

위약 대비 상대위험(RR). 회색 중앙선은 null(RR 1.0)이며 95% 신뢰구간이 이를 교차하면 통계적으로 유의하지 않다. null 왼쪽은 위해 감소(보호적), 녹색 띠는 각 결과의 MCID(주황색 점선) 미만 영역으로 임상적으로 중요하지 않은 위해를 뜻한다.

위원회는 바라지 않는 효과의 크기를 경미함으로 결정하였다.

이득과 위해의 균형

근거기반의사결정에 따라 아마도 해당중재선호으로 결정되었다.

OTHER CONSIDERATIONS

기타 고려사항

환자의 가치와 선호도 · 아마도 중요한 불확실성/변동성 있음

근거기반의사결정에 따라 아마도 중요한 불확실성/변동성 있음으로 결정되었다.

필요한 자원 · 중간비용 증가

근거기반의사결정에 따라 중간비용 증가으로 결정되었다.

형평성 · 아마도 감소됨

근거기반의사결정에 따라 아마도 감소됨으로 결정되었다.

수용성 · 아마도 수용됨 실행가능성 · 아마도 실행됨

근거기반의사결정에 따라 수용성은 아마도 수용됨, 실행가능성은 아마도 실행됨으로 결정되었다.

SUMMARY OF FINDINGS

근거요약표 (SoF)

핵심 건강결과를 포함한 GRADE 근거요약표(Summary of Findings)는 다음과 같다. 각 결과의 forest plot은 부록 그림을 참조한다.

Table 3-3. Summary of Findings (GRADE)

Outcomes	Illustrative comparative risks* (95% CI)		Relative effect (95% CI)	No of Participants (studies)	Quality of the evidence (GRADE)	비고 (MCID)
Outcomes	Assumed risk	Corresponding risk	Relative effect (95% CI)	No of Participants (studies)	Quality of the evidence (GRADE)	비고 (MCID)
DESIRABLE EFFECTS · 바라는 효과
Annualized acute exacerbation rate(AAER) [RCT]	498/1000명	274 감소/1,000인년 (324–219 감소)	RAR 0.45 (0.35–0.56)	953(2 studies)	⊕⊕⊕◯ 중등도^a	MCID: 0.8 (작을수록 좋음 ↓); OIS: 362명 (현재 953명) \| 부록 그림 1 참조
Asthma control(ACQ score) [RCT]	-	MD -0.25 (-0.33–-0.17)	MD -0.25 (-0.33–-0.17)	1754(5 studies)	⊕⊕⊕◯ 중등도^b	MCID: 0.5 (작을수록 좋음 ↓) \| 부록 그림 2 참조
Lung function(FEV1 (L)) [RCT]	-	MD 0.13 (0.08–0.17)	MD 0.13 (0.08–0.17)	1752(5 studies)	⊕⊕⊕◯ 중등도^c	MCID: 0.2 (클수록 좋음 ↑) \| 부록 그림 3 참조
Quality of Life(AQLQ) [RCT]	-	MD 0.24 (0.12–0.36)	MD 0.24 (0.12–0.36)	921(3 studies)	⊕⊕⊕◯ 중등도^d	MCID: 0.5 (클수록 좋음 ↑) \| 부록 그림 4 참조
UNDESIRABLE EFFECTS · 바라지 않는 효과
Any adverse events [RCT]	804/1000명	56명 감소/1000명 (8–121명 감소)	RR 0.93 (0.85–1.01)	1758(5 studies)	⊕⊕⊕◯ 중등도^e	MCID: 1.1 (작을수록 좋음 ↑); OIS: 9261건 (현재 1277건) \| 부록 그림 5 참조
Serious adverse events [RCT]	86/1000명	15명 감소/1000명 (15–36명 감소)	RR 0.83 (0.58–1.17)	1758(5 studies)	⊕⊕⊕◯ 중등도^f	MCID: 1.2 (작을수록 좋음 ↑); OIS: 569건 (현재 127건) \| 부록 그림 6 참조
Back pain [RCT]	38/1000명	3명 증가/1000명 (31–13명 증가)	RR 1.08 (0.65–1.82)	1550(4 studies)	⊕⊕⊕◯ 중등도^g	MCID: 1.1 (작을수록 좋음 ↓); OIS: 1487건 (현재 57건) \| 부록 그림 7 참조

^a 비정밀성: -1 (심각) – 95% CI (0.35–0.56)가 MCID(RR 0.80) 기준을 충족 (심각하지 않음)하나 연구의 수가 부족함 ^b 비정밀성: -1 (심각) – 95% CI (-0.33–-0.17)가 MCID(-0.50 이하)에 미달 (심각) ^c 비정밀성: -1 (심각) – 95% CI (0.08–0.17)가 MCID(0.20 이상)에 미달 (심각) ^d 비정밀성: -1 (심각) – 95% CI (0.12–0.36)가 MCID(0.50 이상)에 미달 (심각) ^e 비정밀성: -1 (심각) – 95% CI (0.85–1.01)가 MCID(RR 1.10) 기준에 미달 (심각) ^f 비정밀성: -1 (심각) – 95% CI (0.58–1.17)가 MCID(RR 1.20) 기준에 미달 (심각) ^g 비정밀성: -1 (심각) – 95% CI (0.65–1.82)가 MCID(RR 1.10) 경계를 교차 (심각)

4개

FOREST PLOTS · DESIRABLE

주요 지표 Forest Plot · 바라는 효과

부록 그림 1. Annualized acute exacerbation rate(AAER) — Forest Plot

Heterogeneity: I²=0.0%, P=0.643

부록 그림 2. Asthma control(ACQ score) — Forest Plot

Heterogeneity: I²=0.0%, P=0.672

부록 그림 3. Lung function(FEV1 (L)) — Forest Plot

Heterogeneity: I²=17.1%, P=0.306

부록 그림 4. Quality of Life(AQLQ) — Forest Plot

Heterogeneity: I²=0.0%, P=0.718

3개 전체

FOREST PLOTS · UNDESIRABLE

주요 지표 Forest Plot · 바라지 않는 효과

부록 그림 5. Any adverse events — Forest Plot

Heterogeneity: I²=0.0%, P=0.818

부록 그림 6. Serious adverse events — Forest Plot

Heterogeneity: I²=0.0%, P=0.575

부록 그림 7. Back pain — Forest Plot

Heterogeneity: I²=0.0%, P=0.436

CONSENSUS & PUBLIC HEARING

개발위원 합의 및 공청회 의견수렴

개발위원 합의 — 권고방향은 1차 투표에서 합의(합의율 100%)에 도달하였고(시행 17표), 권고강도는 1차 투표에서 조건부 권고 14표(82.4%)·강한 권고 3표로 조건부 권고로 합의되었다.

공청회 의견수렴 — 공청회 참석자 총 36명이 투표에 참여하여, 권고방향에 대해 30명(83.3%)이, 권고등급에 대해 28명(77.8%)이 동의하였다.

공청회 · 권고방향 동의

83.3%

30 / 36명

공청회 · 권고등급 동의

77.8%

28 / 36명

개발위원 · 권고방향

100%

1차 합의 도달

Table 3-4. 공청회 투표 상세

● 권고방향 (총 36명)

구분	동의	비동의	기권	합계
투표수 (비율)	30표 (83.3%)	4표 (11.1%)	2표 (5.6%)	36표

● 권고등급 (총 36명)

구분	동의	비동의	기권	합계
투표수 (비율)	28표 (77.8%)	6표 (16.7%)	2표 (5.6%)	36표

※ 개발위원 및 공청회의 구체적 투표 결과는 부록 3을 참조.

REFERENCES

참고문헌

참고문헌 -

부록 · APPENDIX

부록

APPENDIX 1

부록 1. 비뚤림 위험 평가 (RoB 2)

RoB 2 평가 결과

총 4편의 연구가 포함되었다. 높은 비뚤림 위험(High)이 1개 이상의 영역에서 확인된 연구는 1편(25.0%)이었으며, 일부 우려(Some concerns)가 1개 이상의 영역에서 확인된 연구는 1편(25.0%)였다.

영역별 평가 결과는 다음과 같다: Randomisation process(D1): 높은 비뚤림 위험(High) 0편(0.0%), 일부 우려(Some concerns) 1편(25.0%); Deviations from intended interventions(D2): 높은 비뚤림 위험(High) 0편(0.0%), 일부 우려(Some concerns) 0편(0.0%); Missing outcome data(D3): 높은 비뚤림 위험(High) 1편(25.0%), 일부 우려(Some concerns) 0편(0.0%); Measurement of the outcome(D4): 높은 비뚤림 위험(High) 0편(0.0%), 일부 우려(Some concerns) 0편(0.0%); Selection of the reported result(D5): 높은 비뚤림 위험(High) 0편(0.0%), 일부 우려(Some concerns) 0편(0.0%).

RoB 2 — Traffic Light Plot

+ Low ? Some concerns − High

연구	D1	D2	D3	D4	D5	Overall
Corren (2016)	+	+	+	+	+	−
Castro (2015)	+	+	+	+	+	+
Castro (2011)	+	+	−	+	+	−
Bjermer (2016)	+	+	+	+	+	+

D1 무작위 배정 과정 · D2 의도된 중재로부터의 이탈 · D3 결측 결과자료 · D4 결과 측정 · D5 보고 결과 선택

RoB 2 — Summary

+ Low ? Some concerns − High

D1

100%

D2

100%

D3

75%

25%

D4

100%

D5

100%

Overall

100%

부록 3. 개발위원 투표 상세 결과

Supplementary Table 3-6. 개발위원 투표 상세결과 · 개발위원 17명

권고 투표	결과	합의율
권고방향	시행 17표 · 시행하지 않음 0표 · 기권 0표	100%
권고강도	강하게 권고 3표 · 조건부 권고 14표 · 기권 0표	82.4%

9개 영역별 평가 투표. 강조 표시는 최다 득표(최종 판단) 항목.

영역	분포
1. 바라는 효과	큼 4표 (23.5%) · 보통 7표 (41.2%) · 작음 2표 (11.8%) · 경미함 4표 (23.5%)
2. 바라지 않는 효과	작음 4표 (23.5%) · 경미함 13표 (76.5%)
3. 근거의 확신도	낮음 2표 (11.8%) · 중등도 15표 (88.2%)
4. 가치	아마도 중요한 불확실성/변동성 없음 4표 (23.5%) · 아마도 중요한 불확실성/변동성 있음 13표 (76.5%)
5. 효과의 균형	해당중재선호 3표 (17.6%) · 아마도 비교중재선호 5표 (29.4%) · 아마도 해당중재선호 9표 (52.9%)
6. 필요자원	다양함 2표 (11.8%) · 큰비용 증가 2표 (11.8%) · 중간비용 절감 4표 (23.5%) · 중간비용 증가 9표 (52.9%)
7. 형평성	감소됨 4표 (23.5%) · 증가됨 3표 (17.6%) · 아마도 감소됨 6표 (35.3%) · 아마도 증가됨 4표 (23.5%)
8. 수용성	다양함 4표 (23.5%) · 수용됨 2표 (11.8%) · 아마도 수용됨 10표 (58.8%) · 아마도 수용되지 않음 1표 (5.9%)
9. 실행가능성	다양함 4표 (23.5%) · 아마도 실행됨 6표 (35.3%) · 실행될 수 있음 6표 (35.3%) · 아마도 실행되지 않음 1표 (5.9%)

비고 — 2. 바라지 않는 효과 — 과민반응에 대한 고려(빈도는 낮지만)

APPENDIX 4 · PUBLIC HEARING VOTE

부록 4. 공청회 의견수렴 투표 결과

공청회 참석자 총 36명이 투표에 참여하여, 권고방향에 대해 30명(83.3%), 권고등급에 대해 28명(77.8%)이 동의하였다.

● 권고방향 (총 36명)

구분	동의	비동의	기권	합계
투표수 (비율)	30표 (83.3%)	4표 (11.1%)	2표 (5.6%)	36표

● 권고등급 (총 36명)

구분	동의	비동의	기권	합계
투표수 (비율)	28표 (77.8%)	6표 (16.7%)	2표 (5.6%)	36표

Key question - 3