PICOTS · ELIGIBILITY CRITERIA

핵심질문의 구성

Table 8-1. Eligibility criteria (PICOTS)

구분	포함기준	배제기준
P 대상	표준 치료에도 불구하고 조절되지 않는 성인 중증 천식 환자	소아 · 청소년 환자에 국한되거나 비중증 천식 환자에 국한된 경우
I 중재	생물학적 제제 교체 또는 추가	생물학적 제제 교체 또는 추가가 아닌 경우
C 비교	교체/추가 없이 현재 치료 지속	—
O 결과	천식 급성 악화, 경구 스테로이드 사용, 천식 조절도, 폐기능, 삶의 질, 이상반응	주요 건강결과 중 하나도 보고하지 않은 경우
T 시점	6개월 이상 생물학적 제제 투여	—
S 설계	무작위 대조 연구, 관찰 연구 모두 포함	무작위 대조 연구나 관찰 연구가 아닌 경우

RECOMMENDATION

권고문

현재 사용중인 생물학적 제제에 대해 적절한 치료기간에도 임상적 반응이 불충분한 경우, 다른 종류의 생물학적 제제로의 교체를 제안한다 (고려할 수 있다). (매우 낮음, 시행, 조건부 권고)

근거수준

매우 낮음

권고방향

한다

권고강도

조건부

KEY RATIONALE · EtD

권고문 도출 핵심내용 정리

근거기반의사결정틀(Evidence to Decision, EtD)의 9개 영역을 종합하여 권고를 도출하였다. 영역별 최종 판단은 다음과 같다.

Table 8-2. Summary of Evidence-to-Decision Judgments

EtD 영역	최종 판단
1. 바라는 효과	작음
2. 바라지 않는 효과	경미함
3. 근거의 확신도	매우 낮음
4. 가치	아마도 중요한 불확실성/변동성 있음
5. 효과의 균형	아마도 해당중재선호
6. 필요자원	다양함
7. 형평성	아마도 감소됨
8. 수용성	아마도 수용됨
9. 실행가능성	아마도 실행됨

상세 근거는 본문 주요지표 참조

바라는 효과 · 작음

KEY METRICS · DETAIL

주요지표 · 바라는 효과

전체 바라는 효과의 5개 건강결과 중 MCID 이상의 효과 크기를 보이면서 통계적으로도 유의한 결과는 2개(Asthma exacerbations(annualized rate), Asthma control(ACT score)), MCID를 넘어서지는 못했으나 통계적으로 유의한 결과는 3개(OCS dose (% change from baseline), Lung function, FEV1 (L), Lung function, FEV1 (%))이었다.

건강결과별 상세:

Asthma exacerbations(annualized rate): RR 0.06 (0.03–0.14)
OCS dose (% change from baseline): MD -46.12 (-86.90–-5.34)
Asthma control(ACT score): MD 8.57 (6.34–10.79), MD 8.57 (6.34–10.79)
Lung function, FEV1 (L): MD 0.24 (0.14–0.34), MD 0.24 (0.14–0.34)
Lung function, FEV1 (%): MD 7.77 (4.29–11.24), MD 7.77 (4.29–11.24)

Figure 8-1. Desirable effects · significance (null) and clinical importance (MCID)

← lower is betterMD 0 / RR 1 (null)higher is better →

MCID met + significant significant, MCID not met not significant ┊ null 기준선 · ┊ MCID threshold

각 건강결과를 자신의 이로운 방향(낮을수록/높을수록 좋음)으로 그렸다. 회색 중앙선은 null(MD 0 / RR 1)이며, 95% 신뢰구간이 이 선을 교차하면 통계적으로 유의하지 않다. 주황색 점선은 각 결과의 MCID이고, 그 너머의 음영 구간이 임상적으로 중요한 효과 영역이다. 전체 CI가 MCID를 넘어서면 채운 마커(filled), 유의하나 MCID를 교차하면 빈 마커(hollow)로 표시된다.

위원회는 바라는 효과의 크기를 작음으로 결정하였다.

바라지 않는 효과 · 경미함

KEY METRICS · DETAIL

주요지표 · 바라지 않는 효과

근거기반의사결정에 따라 경미함으로 결정되었다.

위원회는 바라지 않는 효과의 크기를 경미함으로 결정하였다.

이득과 위해의 균형

근거기반의사결정에 따라 아마도 해당중재선호으로 결정되었다.

OTHER CONSIDERATIONS

기타 고려사항

환자의 가치와 선호도 · 아마도 중요한 불확실성/변동성 있음

근거기반의사결정에 따라 아마도 중요한 불확실성/변동성 있음으로 결정되었다.

필요한 자원 · 다양함

근거기반의사결정에 따라 다양함으로 결정되었다.

형평성 · 아마도 감소됨

근거기반의사결정에 따라 아마도 감소됨으로 결정되었다.

수용성 · 아마도 수용됨 실행가능성 · 아마도 실행됨

근거기반의사결정에 따라 아마도 수용됨으로 결정되었다.

SUMMARY OF FINDINGS

근거요약표 (SoF)

핵심 건강결과를 포함한 GRADE 근거요약표(Summary of Findings)는 다음과 같다. 각 결과의 forest plot은 부록 그림을 참조한다.

Table 8-3. Summary of Findings (GRADE)

Outcomes	Illustrative comparative risks* (95% CI)		Relative effect (95% CI)	No of Participants (studies)	Quality of the evidence (GRADE)	비고 (MCID)
Outcomes	Assumed risk	Corresponding risk	Relative effect (95% CI)	No of Participants (studies)	Quality of the evidence (GRADE)	비고 (MCID)
DESIRABLE EFFECTS · 바라는 효과
Asthma exacerbations(annualized rate) [NRS(ROBINS-I)]	-	-	RR 0.06 (0.03–0.14)	33(1 studies)	⊕◯◯◯ 매우 낮음^a,b,c	MCID: 0.8 (작을수록 좋음 ↓); OIS: 284건 (현재 0건) \| 부록 그림 1 참조
OCS dose (% change from baseline) [NRS(ROBINS-I)]	-	MD -46.12 (-86.90–-5.34)	MD -46.12 (-86.90–-5.34)	62(2 studies)	⊕◯◯◯ 매우 낮음^d,e	MCID: 50 (작을수록 좋음 ↓) \| 부록 그림 2 참조
Asthma control(ACT score) [NRS(ROBINS-I)]	13.35 (SD 4.36)	MD 8.57 (6.34–10.79)	MD 8.57 (6.34–10.79)	385(6 studies)	⊕⊕◯◯ 낮음^f	MCID: 3 (클수록 좋음 ↑); OIS: 34명 (현재 385명) \| 부록 그림 3 참조
Lung function, FEV1 (L) [RCT]	1.72 (SD 0.42)	MD 0.24 (0.14–0.34)	MD 0.24 (0.14–0.34)	675(7 studies) (675(7	⊕◯◯◯ 매우 낮음^g,h	MCID: 0.2 (클수록 좋음 ↑); OIS: 70명 (현재 675명) \| 부록 그림 4 참조
Lung function, FEV1 (%) [NRS(ROBINS-I)]	67.02 (SD 18.17)	MD 7.77 (4.29–11.24)	MD 7.77 (4.29–11.24)	339(5 studies) (339(5 studies) studies)	⊕◯◯◯ 매우 낮음^i,j	MCID: 10 (클수록 좋음 ↑); OIS: 52명 (현재 339명) \| 부록 그림 5 참조

^a 비뚤림 위험: -2 (매우 심각) – Critical 연구 가중치 100.0% (매우 심각) ^b 비정밀성: -1 (심각) – 95% CI (0.03–0.14)가 MCID(RR 0.80) 기준을 충족 (심각하지 않음) ^c 큰 효과 크기: +2 (상향) ^d 비뚤림 위험: -2 (매우 심각) – Critical 연구 가중치 100.0% (매우 심각) ^e 비정밀성: -1 (심각) – 95% CI (-86.90–-5.34)가 MCID(-50.00 이하) 경계를 교차 (심각) ^f 비뚤림 위험: -2 (매우 심각) – Critical 연구 가중치 100.0% (매우 심각) ^g 비뚤림 위험: -2 (매우 심각) – Critical 연구 가중치 100.0% (매우 심각) ^h 비정밀성: -1 (심각) – 95% CI (0.14–0.34)가 MCID(0.20 이상) 경계를 교차 (심각) ⁱ 비뚤림 위험: -2 (매우 심각) – Critical 연구 가중치 100.0% (매우 심각) ^j 비정밀성: -1 (심각) – 95% CI (4.29–11.24)가 MCID(10.00 이상) 경계를 교차 (심각)

5개

FOREST PLOTS · DESIRABLE

주요 지표 Forest Plot · 바라는 효과

부록 그림 1. Asthma exacerbations(annualized rate) — Forest Plot

Heterogeneity: I²=0.0%, P=0.000

부록 그림 2. OCS dose (% change from baseline) — Forest Plot

Heterogeneity: I²=0.0%, P=0.827

부록 그림 3. Asthma control(ACT score) — Forest Plot

Heterogeneity: I²=0.9%, P=0.000

부록 그림 4. Lung function, FEV1 (L) — Forest Plot

Heterogeneity: I²=0.4%, P=0.160

부록 그림 5. Lung function, FEV1 (%) — Forest Plot

Heterogeneity: I²=0.0%, P=0.995

해당 없음

FOREST PLOTS · UNDESIRABLE

주요 지표 Forest Plot · 바라지 않는 효과

해당 지표의 forest plot은 원본에 포함되지 않았습니다.

CONSENSUS & PUBLIC HEARING

개발위원 합의 및 공청회 의견수렴

공청회 의견수렴 — 공청회 참석자 총 34명이 투표에 참여하였으며, 권고방향에 대해 28명(82.4%)이 동의, 권고등급에 대해 27명(79.4%)이 동의하였다.

공청회 · 권고방향 동의

82.4%

28 / 34명

공청회 · 권고등급 동의

79.4%

27 / 34명

공청회 · 참석자

34명

투표 참여

※ 개발위원 투표 상세는 부록을 참조.

REFERENCES

참고문헌

참고문헌 -

부록 · APPENDIX

부록

APPENDIX 1

부록 1. 비뚤림 위험 평가 (ROBINS-I)

ROBINS-I 평가 결과

총 7편의 연구가 포함되었다. 심각(Serious) 또는 치명적(Critical) 비뚤림 위험이 1개 이상의 영역에서 확인된 연구는 7편(100.0%)이었으며, 중등도(Moderate) 비뚤림 위험이 1개 이상의 영역에서 확인된 연구는 0편(0.0%)였다.

영역별 평가 결과는 다음과 같다: Confounding(D1): 심각(Serious) 또는 치명적(Critical) 비뚤림 위험 7편(100.0%), 중등도(Moderate) 비뚤림 위험 0편(0.0%); Selection of participants(D2): 심각(Serious) 또는 치명적(Critical) 비뚤림 위험 7편(100.0%), 중등도(Moderate) 비뚤림 위험 0편(0.0%); Classification of interventions(D3): 심각(Serious) 또는 치명적(Critical) 비뚤림 위험 0편(0.0%), 중등도(Moderate) 비뚤림 위험 7편(100.0%); Deviations from intended interventions(D4): 심각(Serious) 또는 치명적(Critical) 비뚤림 위험 4편(57.1%), 중등도(Moderate) 비뚤림 위험 3편(42.9%); Missing data(D5): 심각(Serious) 또는 치명적(Critical) 비뚤림 위험 7편(100.0%), 중등도(Moderate) 비뚤림 위험 0편(0.0%); Measurement of outcomes(D6): 심각(Serious) 또는 치명적(Critical) 비뚤림 위험 7편(100.0%), 중등도(Moderate) 비뚤림 위험 0편(0.0%); Selection of the reported result(D7): 심각(Serious) 또는 치명적(Critical) 비뚤림 위험 7편(100.0%), 중등도(Moderate) 비뚤림 위험 0편(0.0%).

ROBINS-I — Traffic Light Plot

+ Low ? Moderate − Serious / Critical

연구	D1	D2	D3	D4	D5	D6	D7	Overall
Chapman (2018)	−	−	?	?	−	−	−	−
Caruso (2022)	−	−	?	−	−	−	−	−
Liu MC (2021)	−	−	?	?	−	−	−	−
Abbas F (2021)	−	−	?	−	−	−	−	−
Carpagnano (2021)	−	−	?	−	−	−	−	−
Fernández (2022)	−	−	?	−	−	−	−	−
Carpagnano (2020)	−	−	?	?	−	−	−	−

ROBINS-I — Summary

+ Low ? Moderate − Serious × Critical

D1

100%

D2

100%

D3

100%

D4

43%

57%

D5

100%

D6

100%

D7

43%

57%

Overall

100%

부록 3. 개발위원 투표 상세 결과

Supplementary Table 8-6. 개발위원 투표 상세결과 · 개발위원 17명

권고 투표	결과	합의율
권고방향	시행 17표 · 시행하지 않음 0표 · 기권 0표	100%
권고강도	강하게 권고 3표 · 조건부 권고 14표 · 기권 0표	82.4%

9개 영역별 평가 투표. 강조 표시는 최다 득표(최종 판단) 항목.

영역	분포
1. 바라는 효과	큼 4표 (23.5%) · 보통 4표 (23.5%) · 작음 9표 (52.9%)
2. 바라지 않는 효과	작음 2표 (11.8%) · 경미함 11표 (64.7%) · 관련연구 없음 4표 (23.5%)
3. 근거의 확신도	낮음 1표 (5.9%) · 중등도 1표 (5.9%) · 매우 낮음 15표 (88.2%)
4. 가치	중요한 불확실성/변동성 있음 4표 (23.5%) · 아마도 중요한 불확실성/변동성 없음 1표 (5.9%) · 아마도 중요한 불확실성/변동성 있음 12표 (70.6%)
5. 효과의 균형	다양함 2표 (11.8%) · 비교중재선호 1표 (5.9%) · 해당중재선호 2표 (11.8%) · 아마도 비교중재선호 2표 (11.8%) · 아마도 해당중재선호 10표 (58.8%)
6. 필요자원	다양함 8표 (47.1%) · 차이 없음 3표 (17.6%) · 중간비용 절감 1표 (5.9%) · 중간비용 증가 5표 (29.4%)
7. 형평성	다양함 2표 (11.8%) · 영향 없음 3표 (17.6%) · 아마도 감소됨 10표 (58.8%) · 아마도 증가됨 2표 (11.8%)
8. 수용성	다양함 4표 (23.5%) · 수용됨 1표 (5.9%) · 아마도 수용됨 12표 (70.6%)
9. 실행가능성	다양함 2표 (11.8%) · 아마도 실행됨 11표 (64.7%) · 실행될 수 있음 4표 (23.5%)

APPENDIX 4 · PUBLIC HEARING VOTE

부록 4. 공청회 의견수렴 투표 결과

공청회 참석자 총 34명이 투표에 참여하여, 권고방향에 대해 28명(82.4%), 권고등급에 대해 27명(79.4%)이 동의하였다.

● 권고방향 (총 34명)

구분	동의	비동의	기권	합계
투표수 (비율)	28표 (82.4%)	3표 (8.8%)	3표 (8.8%)	34표

● 권고등급 (총 34명)

구분	동의	비동의	기권	합계
투표수 (비율)	27표 (79.4%)	5표 (14.7%)	2표 (5.9%)	34표

Key question - 8